Havacılıkta Hata Kavramı ve Hatayı Yeniden Tanımlama

Havacılık endüstrisinin yüksek emniyet standartlarına sahip olmasında önemli parametrelerden biri olan hata kavramı ve hata yönetimi, özellikle Emniyet Yönetim Sistemi (SMS) ve “resilience” (dayanıklılık) başlıkları altında sıklıkla irdelenmektedir. “Black Box Thinking” adlı kitabında diğer endüstrilerin de havacılık profesyonellerinden ve onların emniyet yönetim yaklaşımlarından ilham alabileceklerini vurgulayan Matthew Syed, bu amaca ulaşabilmek için hata kavramının yeniden tanımlanması gerektiğinin altını çizer. Havacılık endüstrisinde olduğu gibi hatalardan dersler çıkarabilen bir bakış açısının nasıl geliştirilebileceğini de adım adım anlatarak etkin bir kavrayış sunar.

Hata ve İhlal kavramları

James Reason, hata kavramını izah ederken insan performansında amaçlanan, istenen veya ideal standarttan bir tür sapma olarak betimler. Bir başka deyişle hatalar, beklenen eylemlerde istenmeyen sapmalara yol açabilen ve herhangi bir art niyet taşımayan davranışlar şeklinde de yorumlanabilir. Hatalar; yeni bir problemle yüzleşirken eksik bilgilerden kaynaklanabildiği gibi prosedürü tam olarak bildiğimiz bir uygulama da atlanan basamaklar ya da yaklaşım farklılıklarından ötürü de ortaya çıkabilir. Hataların oluşumunda içsel ve dışsal olarak ikiye ayrılabilen tehditlerin payı büyüktür. Zira istenilen sonuca ulaşabilmeyi engellediği için başarımı düşürür ve hata olarak etiketlenen süreci tetikler. Hata kavramı teknik olarak ikiye ayrılabilir:

Aktif hata: Hızlı bir şekilde olumsuz sonuçlar doğurur. Bu aksaklıklar genel itibariyle “front-line” olarak tanımlanan personellerin hatalarından kaynaklanır.

Örtülü hata: Yaşanan olumsuzluktan çok daha önce yapılan bir işlem ya da alınan kararlarla ilintili olup etki ve sonuçları uzun süreler boyunca pasif kalabilen hatalardır. Daha çok idari ve organizasyonel bağlamlardan kaynaklanır.

İhlaller ise operasyonel prosedürlerden, kurallardan ve standart uygulamalardan sapmalardır. Nadiren kasıtsız olsalar da ihlallerin çoğu kasıtlı olarak gerçekleşir. Bu yönüyle hatalardan ayrılırlar.

Hatayı yeniden tanımlamak

Karşılaşılan yeni bir durumla nasıl başa çıkılabileceğinin bilinmemesi ya da bilinen bir senaryo özelinde de istenilen performansın sergilenememesi gibi durumlar hata kavramıyla ilişkilendirilir. Hata kavramanın özüne indiğimizde, insan psikoloji bağlamında kişinin özelikle kendi dünya görüşü, profesyonellik seviyesi ve imajını sarsmamak adına suçlamalardan kaçınmak için -bir dizi farklı bilişsel argümandan da destek bularak- hatalarını kabul etmediği ya da örtbas ettiği senaryolarla da sıklıkla karşılaşılmaktadır.

“Cognitive Dissonance” (Bilişsel Çelişki) gibi fenomenler güçlü inançlarımız ve tutumlarımız arasındaki tutarlılığını ön plana çıkarırken, yapılan hatalar sonrasında nasıl tepkiler verebileceğimizi de gün yüzüne çıkarır. Teknik olarak hataları kabul etmek, düşüncelerimizi ve görüşlerimizi bu doğrultuda tekrardan gözden geçirerek gerekiyorsa revize etmek makul seçenek olsa da çoğu senaryoda kişilerin egolarını tatmin edebilmek için uzlaşma yolundan sapıp, bildiğinden şaşmama gibi kapalı-devre olarak tasvir edilebilecek tutumlar sergiledikleri gözlemlenebilir. Dahası yaşanan bilişsel çelişki, hatayı kabul etmeme noktasında yapılan hataların hafızadan silinmesine değin uzanabilen manipülatif bir örüntü de sergileyebilir. Özellikle otorite sıfatı taşımayı seven bazı kıdemli çalışanların, yaptıkları hatalar sonrasında büyük bir bilişsel çelişkiye düşmelerine rağmen; ikna olmama, kabul etmeme gibi davranışlar sergiledikleri alışılagelmiş bir durumdur. Hatalardan ötürü başkalarını suçlama da yaygın bir tutumdur.

“Confirmation Bias” (Doğrulama önyargısı) olarak adlandırılan bir diğer psikoloji fenomeninde ise kendi görüşlerimizi teyit eden çıktılara odaklanırken diğer görüş ve bulguların göz ardı edildiği vurgulanır. Her ne kadar eksik ya da hatalı olsa da kişilerin kendi orijinal düşüncelerine bağlı kaldıkları hatta tecrübe seviyeleri ve deneyimleri arttıkça tezat teşkil eden bulgular ve önermelere rağmen ekstra direnç sergiledikleri bilinmektedir.

Hata kavramının ele alınması ve hatalarla yüzleşme gibi konularda; bilişsel çelişki, doğrulama önyargısı ve suçlamalardan kaçınma gibi tavır ve tutumların normlara dönüşmesi, bakış açısına göre organizasyonel hatta toplumsal ölçeklerde dahi patolojik bir kültür oluşumuna sebep olabilir. Bu bağlamda hatalardan dersler çıkarmayı kolaylaştıran, öğrenme iklimi oluşturmayı destekleyen “just culture” (adil kültür) benzeri bir yaklaşım benimsemek kıymetli faydalar sunabilir.

Hataların ele alınış şekli, elde edilecek sonuçlar özelinde de bir hayli önemlidir. Bu noktada iki yaklaşımdan söz edilebilir:

“Open-loop” (açık devre) sistemlerde hatalardan kaynaklanan veriler toplanır, örüntüler oluşturularak nelerin yanlış gittiği irdelenir ve elde edilen bulgular öğrenme mekanizması için yapı taşları olarak kullanılır. Öğrenme mekanizması içerisinde önemli bir bileşen olan tekrarlama süreçleri ve geri bildirim döngüleri desteklendiği için hatalar peyderpey azaltılır. Yeterli bir kavrayış ve mental model sunduğundan sebep özellikle kompleks sistemlerde ipuçlarının takibi, değişen durumlara uyum ve yeni stratejilerin belirlenmesi gibi süreçleri de destekler.

“Closed-loop” (kapalı devre) olarak tanımlanan sistemde ise hatalar göz ardı edildiği ya da saklandığı için öğrenme fırsatlarından da istifade edilemez ve benzer hataların tekrar tekrar yaşandığı, verimliliği düşüren süreçler gözlemlenir.

Hata kavramını, beklentilerimiz ve gerçekler arasındaki farklılıklar olarak görmek ve hatalar sayesinde istifade edinilen deneyimlerle nelerin yanlış gittiğini anlamak, herhangi bir konuda varsayımlarımız ve yaklaşımımızı optimize edebilir.

Yapılan hatalardan dersler çıkarmak, benzer hataların tekerrür etmesini engelleyebileceği gibi “resilience” gelişimini de kolaylaştırır. “Lessons Learned” olarak ifade edilen bu yaklaşımın verimli bir şekilde ortaya çıkabilmesi için hata kavramının yeniden tanımlanması ve yeni bir “mindset” geliştirebilmek iki önemli katman vazifesi görür. Yapılan her hatayı yeni bilgiler edinebilmek için öğrenme fırsatları olarak algılamak ve bunlardan azami ölçülerde faydalanabilmek, hem kişisel hem de operasyonel manada gelişim ve başarıya ulaşabilmek için de son derece önemlidir.

"Black Box Thinking" kitabının incelemesi için linke tıklayabilirsiniz. "Just Culture" kavramına yakından bakmak isteyenler ise "Just Culture, Gönüllü Raporlama ve Öğrenme İklimi" makalesine göz atabilirler. (alert-warning)